DrIWAの日記

医療や地域や人や趣味について。日々わくわくすることを探しています。日々の記録として書いていきます。

家で亡くなるという選択肢

真夜中の電話

深夜0時過ぎ、携帯が鳴ります。
訪問看護師さんからの電話です。
在宅で診ていた患者さんが息をひきとったとの連絡でした。


それから私は車でお宅へ向かいました。
家に着き、お部屋に入るとベッドで眠るように休まれる患者さんがいました。
ベッドの周りにはご家族が寄り添います。本人も家族も表情は穏やかで優しく、笑みもみられます。そこには病院内のようなモニターやアラーム音はなく、時計の針が1秒を刻む音がしっかりと聞こえます。
1人の命の終わりという非日常が、なんの違和感もなく家族の日常の中に落とし込まれていました。


時間にすると一瞬ではありましたが、私にとっては新鮮な空気感を感じました。いつもは病院という、言ってみれば自分のフィールドで死を受け止めていました。今回は患者さんの日常生活や人生がそのまま存在するご自宅で、生の終わりを受け止めます。

そこに広がる空気をゆっくり吸い込むように2〜3回呼吸をして、私は患者さんの日常に『お邪魔して』死亡確認をしました。

 

 

残された時間で医師は何をするべきか

お看取りを終えた後、家族が安らかな表情の患者さんにかけた言葉は初めて聞くものでした。

「帰ってきてくれてありがとう。」

 

私はその後、ご家族の車で病院まで送ってもらいました。真夜中の沿岸道を走りながら、若い頃のお話や、自宅に帰ってからの様子、お葬式に帰ってくる予定の親族の話などを聞かせてもらいました。穏やかな波音の中で聞くお話は、もちろん私が知らなかったことばかりです。

お仕事の事や奥様のこと、キリスト教を信仰されていたことや帰宅後に牧師さんに会えたこと、病院では面会できなかった(コロナによる面会制限の為)島外のご家族と過ごせたこと、、、

 

 

始めて自宅で死亡確認をして感じたこと

最期の場所や瞬間をどう迎えるかということは、本人の為、もしくはそれ以上に家族の為である気がしています。亡くなったあとも、家族は人生を送ります。大切な1人を失っての人生です。

せめてそれが辛すぎるものにならないように、少しでも前向きに過ごせるものであるように私たちにできることがまだありそうです。

 

病院で叶えられることはごく一部で、ましてや医師や看護師がしてあげれることもさらにそのごくごく一部にすぎません。

 

もちろん、自宅で亡くなれることが最善ということではありません。本人や家族の為にその選択肢が提示できるという事が大切なのだと思います。

 

その思いがあっても叶えられない地域も多くあります。私が生まれ育った島もその一つです。

 

夢は大きいほうが良いのでしょうが、そんな地域を減らす事は、世界平和よりも先に私が叶えたい夢の一つです。

 

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茜色の夕日が綺麗でした。

宮崎では海と夕日のセットはなかなか拝めませんので、こんな景色が日常的に見れるのも五島の良いところです。

 

蛍、てんとう虫、ムカデ、マダニ・・・

そろそろ蛍の季節です

家の裏の川には蛍がでるらしく、こどもたちはまだ見ぬ蛍(の幼虫)を必死に探しています。

 

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おお!と思いましたが、これはてんとう虫ですかね?自信はないですが、、、

 

日中はだいぶ暖かくなり、人にとっても虫にとってもいい季節となりました。ただ、中には招かれざる虫もいます。

 

我が家には大量のカメムシ、クモ、ムカデが現れ始めました。

病院でもムカデやダニに咬まれた患者さんが増えてきています。

 

 

 

今週のウェブレクチャーは『皮膚科!』

今週のウェビナーは島根県益田医師会病院から皮膚科のレクチャーです。

 

大学時代を過ごした島根県は大好きな場所です。そこでも家の近所で蛍が見れて、感動したのは良い思い出です。パソコン画面越しに懐かしい気持ちになりました。

 

さて、レクチャーではプライマリケアでよく出会う皮膚疾患について画像や動画を交えて学習です。

 

・白癬:KOH鏡検のポイントや治療について

採取する場所も、診断が悩ましい場合の対処、フォローも勉強になりました。

外来・病棟を問わずよく遭遇する皮膚疾患です。

 

・皮膚に咬みついたマダニの除去方法

今ホットな話題です。これを使うのが簡単で安心です。

 

 

値段は知りませんでしたが、意外と安くてびっくりしました。病院に行くよりは確実にコスパがいいですね。ハイリスクな職業や居住地の方は持ってて損はないかと。

これがない場合の対処についても動画付きで勉強になりました。

 

血をたくさん吸ったマダニも蛍も、遠くから見るとお尻が光る事以外は大差ない気がしますがその扱いの差がひどいですね。

マダニは生きるため、子孫のために場所を選ばず生息し、たとえ頭だけになろうとも皮膚に咬みつき続けます。そんなマダニ対策としてTick Twisterのような専用ツールまで人間は開発します。

 

かたや、断固として綺麗な水しか飲まない蛍は人間から保護されるという世の不条理。

 

 

・ダーモスコピーでホクロのやばさチェック。

良性のホクロとメラノーマの違いなど本には載ってますが、なかなか自分で判断は悩ましいところです。

1番安価で使い勝手のよさそうなダームライトが評判のようです。

 

 

後期研修をしてるときに白衣のポケットにこれを入れてる内科の先生がいて、かっこいいなーと憧れたことを思い出しました。

Tick Twisterと比べるとやはり高価ですよね。

ただ、これで適切な皮膚科コンサルトが増えたり、無駄な皮膚科受診が減らせれば患者さんにとってもいいなと思います。

 

これから夏になるとクラゲやエイ、マムシなどの自然毒が増えてくるのでしょうか?

まずは自分が被害に遭わないように気をつけようと思います。

 

オーストラリアの総合診療医のレクチャーを聞いて気づいたこと。

怒涛の60分英語レクチャー

私が参加しているゲネプロの研修では、所属先の病院業務とは別に週に1回のレクチャーがあります。

今はやりのzoom(ウェブ会議ツール)を使って、全国に散らばるゲネプロ所属の医師に向けて海外の医師や、先輩医師がレクチャーを行います。

 

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今回はオーストラリアの総合診療医Ronald McCoyによる「GP Road Map」です。

 

自分の英語力への絶望には慣れてきました。

なぜ学生時代に微分積分よりも英語が大切だと気づかなかったのか・・・。

遅すぎる事はありませんので、諦めずに頑張っていこうと思います。

 

ただ、幸せなことにこのレクチャーにはJICAの通訳を長年されていたスタッフが同席してくれます。

医学のみならず、多方面からのサポートを受けながらゲネプロ研修が成り立っています。本当にありがたいことです。

 

 

 

Purpose of general practice consultation

 

レクチャーの内容は総合診療を行う意義やコツについてです。こんな話を聞くのは学生以来(学生時代も聞いてなかった?)でした。

 

内容は総論的でオーストラリアでも日本でも、世界中で普遍的な事項なので決して目新しくはありません。

そんな中で私がはっとさせられたのが次の内容です。

 

診察の目的は?

という問いに対する回答です。

 

ー determine the exact reason for patient  presentation

 

ー to achieve a good therapeutic outcome

 

ー develop a strong doctor-patient relationship.

 

 

はっとさせられたのはこの順番です。

 

私の懸命なリスニング(エアーリーディング)によると、レクチャーを通してRonaldはこのようなことを言っている気がしました。 

『1番大切な最終目標は患者との強い信頼関係』

『そのために的確な診断をして、効果的な治療をする』

『診断や治療はあくまでその過程』

 

私は良い治療結果のために、患者と信頼関係を築き、診断していた気がします。

似てますが大切な違いです。

診断で終わったり。治療で満足したり。

 

レクチャーを聞き終えた今は、患者さんの心からの「ありがとう」や、また困ったときに相談しようと思ってもらえる、そんな強い信頼関係を築く事が医療従事者の醍醐味な気がしています。

 

 

7つの習慣 byスティーブン・R・コヴィー

 

話は変わりますが最近は、病院以外では医療以外の本をなるべく読むように心がけてます。

 

最近触れたのがこの本です。

こんな啓発本のようなものを手に取るあたりが、自分歳とったなあと感じます。

 

自分の人生の目標をたてるときには、自分の葬式を真剣にイメージしろと書いてありました。目標は途中経過ではなく、限りない最終型をイメージしてつくるものだそうです。

 

どんな人たちに参列してほしいのか、

どんな弔辞を読んでほしいか、

そうすれば今からの人生であなたがすべき行動がわかる、と。

 

医療も似てるかもしれませんね。

なんだかロナルド先生と著者のスティーブンさんの顔が似て見えてきました。

 

2020年版GWの過ごし方

 

ゴールデンウィークはコロナの影響もあり、例年とは違った過ごし方をした方が多かったのではないでしょうか?

私は5月4日午後から6日までの2日半がオフ(絶対に病院から電話がかかってこない)となり、その全てを妻と子供達と過ごす事ができました。

 


この時間を使って、父として何をするのが正解か、難しい問題です。


経験談として、妻の代わりに家事をしようとしてもできるはずはなく。子供たちからは「ママがやってー!」、あげくは妻からも「片付けが大変だからあっち行ってて!」となるのが目に見えます。

 

ということで、肩肘はらず、ソーシャルディスタンスに注意して、父が楽しいことをこどもたちと一緒にしてみました。

 

 

島外渡航禁止なら、とことん島を楽しむ!

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山登りしました。

絶景が身近にありすぎる幸せ。

 

 

 

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庭でバジル、トマト、ピーマン栽培。

ピザ生地をこねて、自家製ピザです。

 

 

 

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夜は釣り。

春のアジ祭りとオバケイカ

星と海を見てると普段とは違った会話が楽しめるという、男の不思議はこどもも一緒でした。

 

 

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噂の五島牛

流通量が少ない貴重なお肉。

おいしゅうございました。

 

 

アフターコロナでの地方ルネサンス

このGWに関しては都市圏よりも充実して過ごせたのではないかと思います。

ひと昔前は、地方ではできないことを都会に求めて上京する時代でした。仕事、教育、医療、物流そのどれもで地域格差が顕著だったように思います。

近年通信環境の整備が進んでいますが、またこのコロナの影響でそれは更に加速していきそうです。

 

テレワークやオンライン教育/診療/ショッピング・・・

昔からすると新しい概念が、当たり前の時代となっていきます。地域でしか出来ないことが更に注目され、都市集約から地域分散の流れも自然と加速しそうです。

田舎出身で地方大好きな私としては嬉しい反面、飛躍する地域と取り残される地域の二極化が少し怖くもあります。

 

医療、病院運営としても特定分野に集約させたものよりも災害や非常時への対応力を持った柔軟型・分散型の重要度が増えていきそうな気がします(特に医療機関の少ない地方では)。

 

世論としても、アフターコロナへのポジティブな想像が増えてきています。

いい意味でbefore  coronaをBC(紀元前)にできるくらいの変革があるといいですね。

洞不全症候群とテンポラリー

 

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医療従事者なら、どきっとする心電図です。

外来にはいろんな症状の方が、ふらっと現れます。

 

この方(心電図は本人のものではありません)は、頭がぼーっとするといい来院しました。

 

失神心電図の3つのルーチンワークです

①前回心電図の確認 → ない…

電解質確認 → 問題ない…

③内服薬確認 → そもそも飲んでない…

 

 

カテ室に直行し一時的体外式ペースメーカー(テンポラリー)を挿入し、ひとまずはしのげました。

 

これまでは、すぐ近くに循環器医がいるというとても恵まれた環境でした。

恥ずかしながら、テンポラリーの処置に入るのは循環器内科研修以来でした。

いい経験をさせてもらっています。

 

 

(↑このシリーズは読みやすくて、研修医や看護師におすすめです) 

 

 

 

上五島病院

 長崎県上五島病院 | MEC Found

 

 

200床弱の病床をもち、住民18000人程度をカバーする病院です。

 

地域には開業医はいません。

救急、入院、外来、検診、訪問診療や施設といった慢性期までを担います。

 

もちろん重症患者も可能な限り島内で診ます。

呼吸器やAライン、CVをつけた患者がICUや病棟に何人もいるのには驚きました。

 

 

内科の仕事

内科のカバーする範囲も広く、

・心臓カテーテル検査・処置、ペースメーカー留置

・気管支鏡や消化管内視鏡胃カメラ・大腸カメラ・ERCPなど)

脳出血脳梗塞などの脳疾患(急性期脳梗塞・手術適応の脳出血などは初療後にヘリ搬送)

・透析、集中治療、検診業務など…

 

 

いや、これが本来の内科の仕事なのでしょう。 

○○内科のような細分化、スペシャリストの養成は非常に大切なものです。

しかし、内科医(分野を問わず手技力も備えた総合医・ジェネラリスト)の養成は、まだ地域によっては非常に差がある分野です。

 

上五島病院に多くいるジェネラリスト(内科、外科、整形外科、診療科問わず)から学ばなければいけないことが本当に多いです。

 

 〇〇科医ではなく「医師」として、この職業を楽しんでいきたいですね。

 

 

高脂血症の管理

あふれる数字

テレビやネットなど、各メディアからは毎日たくさんの数字があふれます。

 

感染者数、検査数、病床数、たらい回し件数、死亡者数、死亡率、補償額、経済損失額、他国との比較・・・

 

聞いていて、結局何が言いたいのかよく分からない報道もたくさんです。

 

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(写真は先日行われた上五島病院での患者搬送訓練)

 

 

小学生の頃に友人と円周率を限界まで暗記しようとしたことがありました。

 

3.141592.......

 

進むごとに覚えるのが(文字通り)桁違いに難しくなるのに、

その数字が持つ意味合いは10分の1ずつ小さくなっていくという切なさに気付いてしまった時、私はそれ以上暗記する事をやめました。

10歳やそこらの頃の話です。

今思えばあのときに自分の人生の伸びしろを悟った気がします。

 

話は飛びましたが、たまに目にする突拍子のないニュースは、何かそのときの感覚を思い出させてくれます。

 

 

 

みんな飲んでる高脂血症

 

 少し医学的なお話も。

この豊かな現代において、みんな知らず知らず導かれていくのが高脂血症や糖尿病です。

 

今日はそんなありきたりな高脂血症の管理について簡単に。

中性脂肪やLDLコレステロール(悪玉)の数値が高いと診断になります。

人はどこまでも数字に縛られて生きていきます。 

 

 

 

 

ASCVDと高脂血症治療

 

JAMAのClinical Guidelinesからです。

 

高脂血症を治療するときに使う数字がASCVDです。

きました。英語の横文字…

非医療系の方と、医療系の大多数の方がここで読むのをやめそうな気がしてます。笑

 

略さずに言うと、

(atherosclerotic cardiovascular disease)

要は脳卒中心筋梗塞のことです。

これが10年以内におこる確率を計算して薬を出します。

 

step1  ~計算~

アプリでしましょう

(便利な世の中すぎて高脂血症になりそうですが)

年齢、性別、人種、喫煙、糖尿病、血圧、コレステロール値などを入力すると数値がでます。気になる方は検診の数値などを参考に、一度やってみてください。

 

step2 ~薬を選択~

ASCVD

・5%未満: 低リスク

・5-7.4%:  イエローカード

・7.5-19.9%: 中等度スタチンを使用。

・20%以上:  強力スタチンを使用。 

 

 step3 ~患者さんにあわせて~

と、step2までが医学(科学)でここからが医療です。

患者さんのライフスタイルや希望も聞きながら、治療を生活に落とし込んでいきます。

 

 

 

↑ いつもおもしろく読ませてもらってます。

 

 

 

数字ではなく人生をよくするプロセス

 

この診療の流れでいいなーと思うことが、数字を治療するのではなくリスクを治療するというところです。

糖尿病のH b A1c(ヘモグロビンエーワンシー)なんかも似たところがありますよね。

もちろん、数字=治療目標!の疾患も多くありますが。

 

 

スタチンを使用するより、コロナの影響で外食が減ることの方がASCVDリスク軽減効果がありそうな方もたくさん見受けられ、医師としては複雑な思いです。

この自粛期間でみなさんのコレステロールがどれほど下がったか、ただただ気がかりです。

 

 

今日はそんな、人間を家畜化している数字についての雑談でした。

そんなことも考慮しながら、一律に国から支給される¥100,000の使い道を考えてみようと思います。

 

「数字」と「その意味するもの」の解釈は常に難しいものです。

 

初の訪問診療

車、乗り替えました

 

 仕事での話です。

なかなかのビフォーアフターです。

 

↓ビフォー↓

 

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↓アフター↓

 

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訪問診療、往診がはじまりました。

それに伴い相棒(車)の風貌もマイルドに様変わりしました。

この1か月で劇的変化です。笑

 

定期的な病院通院が難しい方や終末期の方をみています。

この分野は個人的にとても興味があるところです。

 

これまで救急医として、救急搬送されてくる患者さんを診てきましたが、

その中には、超高齢で心臓マッサージをされながら運ばれてくる方、

癌末期などで自宅で最期を迎えたかったけどそれが叶わなかった方、

たくさんの望まれなかったであろう搬送がありました。

そういった光景を見るたびに胸が痛みました。

 

「急性期」「慢性期」というくくりだけでなく、生活や人生に寄り添える医師になりたいと改めて感じます。

 

 

 

試される訪問診療・・・

 

さて、記念すべき最初の訪問診療の患者さんは90歳くらいのおばあちゃんでした。

この方は数年前から定期的に膝関節注射を行っていました。

 

私がお宅に伺うと、最初は笑顔で迎え入れてくれるものの、

どこの馬の骨とも分からないような私をベッドから怪訝そうに見つめます。

 

一通り診察が終わり、関節注射の準備に入ると身を乗り出して、私の準備の仕方をみてるのを感じます。

 

(…試されてる)

 

医師も9年目になり関節注射も特に緊張はしませんが、この時ばかりは背筋が伸びました。この注射で前任者を越えなければこれからの信頼関係が築くのがきっと難しくなります。

 

予想通り90年ものの膝関節は変形がつよく、またややふくよかな体格から難易度高めの穿刺でした。処置を終え、おばあちゃんの顔をみると、

 

「先生、いい注射よ。若いのに上手やわ。」

 

私も自然と笑みがこぼれました。

そのあとは出身地の話や家族の話など、これまでの緊張感が嘘のように会話をふってくれます。別れ際には手をにぎり「ありがとうね」と。医者冥利に尽きる瞬間です。

 

膝関節注射

備忘録がてら、手技や知識についても頑張って書いていこうと思います。

 

~ポイント~

■膝のリラックス

 手技は準備が9割。特に大腿四頭筋に力が入らないように体位調整します。

■穿刺時は膝蓋骨を外側へ

 一番大切にしているポイントです。これで穿刺部(外側)の関節腔が広がり穿刺しやすくなります。変形がつよい高齢者ではなかなか難しいことが多いです。

■関節液の確認(ヒアルロン酸注射のときは特に)

 当然のことですが関節液がひけなければ関節腔をはずしている可能性があります。特にヒアルロン酸注射をする際は、注入時に激痛を感じるためここはしっかりと確認が必要です。

■可能であればエコーガイド下で

 ERではエコーが常備されていることが多いと思いますので、どの関節穿刺でもしっかりと関節腔、針先を描出して確実に穿刺することが患者さんに優しいです。小型エコーもいろいろな種類がありますので経済的に余裕があれば在宅診療でも活用したいところです。 

 

内容はゲネプロの教科書でもある「Procedural GPの手技力」を参照しています。

経験がない手技も慣れた手技も、研修期間中はしっかりと読み込んでいこうと思います。気になる方がいれば是非。

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